テレ朝スーパーモーニングの質問へ回答
先日、テレビ朝日スーパーモーニングの取材でDクリニックの治療を取材していただきましたが、番組でコメンテーターの鳥越様が質問された「下肢静脈瘤の予防法」について回答した内容を転載します。
コーナーの後半でコメンテーターの鳥越様が「下肢静脈瘤の予防法」について詰問されておりましたが、私のアドバイスが不十分だったのかもしれません。下肢静脈瘤は、一旦発生すると自然には治らず確実に進行しますので、その予防法は、視聴者の方にとって非常に重要なテーマだと思います。改めて解説させていただきます。
肉眼的にボコボコとした典型的な下肢静脈瘤が発生・進展する機序は、下記の如く概説できます。
① 何らかの原因で深部静脈の内圧が高まり、表在静脈が深部静脈に合流する部分の逆流防止弁にかかる血液圧が上昇する。
→② その逆流防止弁が破綻する。
→③ 深部静脈の血流が表在静脈に流れ込む（逆流）。
→④ 逆流した血液は、末梢血管内の逆流防止弁をドミノ倒しの如く破壊する。
→⑤ 逆流した血液により表在静脈が膨らみやすい箇所から膨らむ。
→⑥ 深部静脈からの逆流量は徐々に増えていき、下肢静脈瘤の症状は徐々に進行する。
②が発生してしまうと下肢静脈瘤の症状は一方向に進展してしまいます。圧迫ストッキ
ングを履くことは⑤を抑えて、症状の進行を遅らせることにはなりますが、①→②以下を完全に止めるものではありません。実際、弾性ストッキングは厚手のため夏場は着用しにくく、厚力が強いために脱着が大変で日常的には使用しにくいので、全く下肢静脈瘤の無い人にとっての予防法としてはあまり適切ではありません。ただし、増大した子宮のために深部静脈の圧が高まっていて、かつホルモンの影響で血管が柔らかく膨らみやすい妊婦さんにはマタニティ用の圧迫ストッキングを着用するのは下肢静脈瘤発症予防の点で非常に有効です。
予防法として最も重要なのは、①の深部静脈圧が高まって表在静脈が深部静脈に合流する弁への血液圧が高まらないようにすることです。
そのためには、まず、血液自体が重くならない、すなわち血液中の水分が枯渇したり、血液の粘度が高くならないようにすることが重要です。つまり、脱水にならないように十分に水分を摂取する習慣をつける、ドロドロの血液にならないように緑黄色野菜を豊富に含んだバランスの取れた食生活に心がける、感染症にかからないようにする、などがポイントになります。
また、腹圧があがると深部静脈の圧が高くなりますので、太り過ぎないようにすることも重要です。深部静脈の圧には重力も関与します。立ちっぱなしの時間が長すぎるのも避けるべきです。
そして、脚の筋肉は第二の心臓とも呼ばれるように、脚の深部静脈の中にたまっている血液を筋肉のポンプ作用で心臓に押し戻す作用があります。その意味で脚の筋肉を衰えさせないようにすることは非常に重要です。番組で提案されていた足台昇降も良いですが、毎日のウオーキング（30分程度）の励行で十分筋力維持に繋がります。水中ウオーキングができれば尚更ベターです。浮力の影響で血液は軽くなり、水圧が血管のふくらみを抑え、水中歩行では陸上歩行よりも筋肉の収縮が強く求められるので合理的に筋肉が補強されるなど、水中は下肢静脈瘤の予防環境としては理想的な要因を多くもっています。エコノミークラス症候群は下肢静脈瘤の発症にかかわる可能性があります。狭い所でじっとしているのは良くありません。長時間飛行機に乗るときは足首をまわす、座ったままでも踵（かかと）の上げ下げを行うのも有効な予防法になるでしょう。
まとめますと、
① 脱水にならないよう十分水分を取る。
② 緑黄色野菜を十分に含むバランスの取れた食事に心がける。
③ 免疫力を下げないように十分な睡眠をとりストレスを避ける。
④ 太らない。
⑤ 立ちっぱなしを避ける（歩き回ったほうが良い）。
⑥ 毎日30分のウオーキングを励行する（水中歩行は尚ベター）。
⑦ 狭い所でじっとする状態を避ける。そのような時は足首を回したり、踵の上げ下げをしたり、背伸びをしたりなどして、脚・腹部の筋肉を動かす。
が、ポイントになります。
今後も医療に関することで何かございましたらお気軽にご相談下さい。
北青山Dクリニック院長
阿保義久
最新レーザー治療でも再発率高い？！
約10年前から米国では下肢静脈瘤レーザー治療が行われていましたが、開発当時のレーザーによる治療は、出血や疼痛が大きく、従来型の手術と比べて特に進化した治療といえるものではありませんでした。以後、レーザー機器は格段に進化し、従来の血管を抜き去る手術（ストリッピング手術）に比べて、傷口が目立たないばかりか、出血や痛みが少なく治療効果も高い進化した治療機器として発展してきました。
しかし、どんなにレーザー機器が進化しても、手術を担当する医師の手術手技によってはレーザー治療による再発率が大きくなることもわかってきました。
980nmダイオードレーザーや1320nmパルスヤグレーザーは下肢静脈瘤のレーザー治療機器としては完成モデルといえ、これらを用いて適切な治療を行えば、術後の回復の早さ、安全性、治療効果などにおいて従来の手術に比べてきわめて高いクオリティーを体感できるようになりました。
今後はレーザー機器のスペックを求めるよりも、いかに術者が安全で治療効果の高い治療法を採択するかが鍵になっているといえます。しかし、レーザー業者は営利を求め続けるがために常により新しいレーザーを開発・販売する必要があり、下肢静脈瘤レーザーに限らずシミ治療など美容皮膚科領域のレーザー治療機器は既に完成モデルが作られた後も、毎年新しいレーザーが作り続けられ、饒舌なまでに余分なスペックが加えられた新しいレーザーが登場してきています。
下肢静脈瘤のレーザー治療に関しては、今後ポイントとなるのは、レーザーのスペックよりむしろ術者の手技・技量です。現に、同じレーザー機器を用いても医療機関によっては治療成績が著しく異なる可能性があり、不適切・不十分な手技・技量によるのであれば、どんなにレーザー機器が新しくても治療後の再発率が高くなる可能性があります。
昨今、我々と同じレーザー機器を用いて治療した成績で2年後の再発率が20%を超えたという報告を目にしましたが、これは考えられない程、高い数値であり、高性能のレーザーを用いたにも拘らず不適切な治療手技を選択したためであると考えられます。実際、私が担当したレーザー治療対象患者で、術後2年以上経過して再発したのは1例も報告されていません。
適切な治療のポイントの一つは、静脈瘤の逆流点の起始部の処理をしっかり行うことだと考えられておりますが、その手技は手間がかかり、しっかりと処理をするのには多少困難を伴うこともあるため、簡易なレーザー治療を求める先生方の多くはその肝心な処置を回避して末端からレーザー処置を好む傾向にあります。
この手技は確かに術者にとって手間が少なく手術時間も多少短くて済みますが、当初から、再発率が高くなることと、人為的に発生した血栓が肺に飛ぶリスクが懸念されていました。
今まで、血栓が飛んだケースは報告されておりませんが、その簡単な手技による再発例が多く報告されています。血管外科医としては極めて基礎的な手技である逆流点の処置をおろそかにせずに、レーザー治療ゆえに尚更のこと根治性と安全性を重視した治療法を選択する必要があると判断します。
治療を受ける皆様は、レーザー治療後の再発率などに関する成績を予め各医療機関に確認してから、治療に進まれるようお願いします。
最先端の下肢静脈瘤治療を受けるには
最先端の下肢静脈瘤治療を提供できる医療機関はまだまだ少ないのが現状です。そして最新の治療法に関しては多くの医療機関で経験が少ないのは止むを得ないと思いますが、誤解を招く情報や誇大表現を宣伝文句に使っている医療機関があるようなので注意が必要です。
下肢静脈瘤治療に関する治療法・治療技術の変化は目覚しく、今まで治療に躊躇されていた方々が治療に踏み切るケースが大変増えてきました。下肢静脈瘤は、悩まれる患者さんの数が非常に多いのに対して、患者さんのニーズに対応できる医療機関が少ないのと、一方で、実績が無くてもインターネットなどで誇大広告を掲げる医療機関の情報に患者さんが混乱し、最良の治療を享受できないケースが散見されます。古いレーザーを使用しているにも拘らず先端レーザーを使用しているように誤解を招く情報を流したり、米国の最新の医療を導入しているという宣伝文句で中身が伴わない医療機関などに対するクレームの声が患者さん方から聞かれます。下肢静脈瘤の治療法の進歩は目覚しく、経験豊富なドクターが適切な治療機器で丁寧に治療すれば非常に高い治療効果と治療に対する高い満足度が得られています。折角の良い治療法が、誇大広告や不十分な治療法で提供されて患者さんの誤解を生み、かつ患者さんに不利益が生じるとすれば非常に残念なことです。
下肢静脈瘤はその症状のバリエーションが豊富で、治療が複数回必要なものもありますが、適切なレーザー機器が出現してから、細かいものから大きいものまで殆ど全てのタイプの静脈瘤に外来治療で対応することができるようになりました。しかし静脈瘤はその性質上治療期間がのべ数ヶ月以上必要になることもあり、経験豊富な血管外科医が丁寧に管理しないと治療効果が不十分になる恐れがあります。また、最新の治療法は米国や欧米の機器を用いますが、日本人と欧米人では、体質や皮膚質が大きく異なるので日本人には日本人に最も合った治療法（レーザーの種類・出力）が選択されているかどうかということも重要です。
下肢静脈瘤の症状に応じて使用する先端レーザー機器は異なります。以下に簡単に解説します。
①足首周囲や、太もも、ふくらはぎの周囲など脚のいたるところに発生する赤、青の細かい血管いわゆる網目状、くもの巣状の静脈瘤には、体外照射タイプのロングパルスYAGレーザーやIPL（スーパーフォト）を用います。脚全体を処置する場合は1時間程時間を要します。処置後速やかに帰宅でき生活制限はありません。数回に分けて処置が必要になることがあります。このタイプは硬化療法という注射の治療で対応できる場合もありますが、硬化療法は細かい静脈瘤には不向きなのと処置の後暫く弾性ストッキングをはかなければいけないこと、処置後色素沈着（しみ）や硬いしこりが暫く残ることなどのデメリットがあります。レーザーはこれらのマイナス面を解消した画期的な治療法です。
②ふくらはぎ、膝下から太股にかけてのボコボコとした血管いわゆる伏在型の静脈瘤は、血管内レーザー（エンドレーザー）を用います。エンドレーザーとしてはロングパルスYAGレーザーが優れものです。逆流点の血管の処理をするか、それを省いて簡単な処置のみにとどめるかは、医療機関によって差があるところです。安全で根治性の高い治療法が提供されているかどうかがポイントになります。このタイプの静脈瘤に対する従来からの治療法は病的な血管を取り除く（抜去する）ストリッピング手術と呼ばれるものですが、これは一般病院では入院が必要だったり神経損傷など体へのダメージがレーザーよりも大きくなります。適切なレーザーを用いて適切な血管の処理をすることにより、高い治療効果が得られ、かつ手術後すぐ帰宅でき、術後の生活制限も殆どなく社会復帰することができるようになっています。
以上、症状に応じて複数のレーザー機器を使い分ける必要があり、それぞれのレーザー機器も、程度や人種差、個人差に応じて、臨機応変に設定や手法を変えなければいけません。医療機関によって治療内容や結果に差異が生じる可能性がありますので注意が必要です。
海外のレーザー治療実績と比較して
先般、平成19年6月に京都で開催された国際静脈学会に参加して、海外のレーザー治療実績を確認できました。欧米を初めとした医療先進国は下肢静脈瘤のレーザー治療が非常に盛んであることが認識できました。更に、非常にありがたいことに我々北青山Dクリニックのレーザー治療実績は米国を初めとした医療先進国の中でもトップクラスであることも認識できました。
今回の学会発表では、2000年10月より2006年12月までに下肢静脈瘤の日帰り手術を受けられた方々の中から無作為に抽出した425名のアンケート調査に基づいて、北青山Dクリニックでの下肢静脈瘤日帰り手術による①症状改善度②合併症発症率③治療に対する満足度の3点を集計致しました。喜ばしいことに大変良好な治療成績と満足度が得られました。ご協力頂いた方々にこの場を借りてお礼申し上げます。
今回の国際静脈学会で、年間のレーザー症例が100以上だと国際的に有数な医療機関であることが確認できました。我々は、年間300肢以上のレーザー治療実績を維持しており、それは国内のみならず米国を含む医療先進国の中でもトップクラスの実績であると言えます。これは非常に喜ばしいことであり、今後の診療にあたって大変勇気づけられました。
下肢静脈瘤に関して何かお悩みのことがございましたらお気軽にお声掛け下さい。
今後とも皆様方のご指導ご鞭撻のほど何卒宜しくお願い申し上げます。
※ 北青山Dクリニックの下肢静脈瘤日帰り手術の特徴
① 波長の長い（1320nm）最新型のロングパルスYAGレーザーを採用している。（治療効果が高く合併症が少ないタイプのレーザー。国内ではこのレーザーで実績のある医療施設がまだ少ない。）
② 根治性と安全性を重視して、静脈瘤起始部の枝の処理をしっかりと行っている。（一般的には、手術時間が短いと言う理由で枝の処理をしない簡単な施術が選ばれることが多い。その治療法だと再発率が大きく、傷口が脚の露出部分になるため痕が目立つ。）
③ 国内で最も早くから日帰り治療を実施しており、レーザー治療に関しては国際的にもトップクラスの実績を維持している。
入院施設が必要？
従来から入院治療が必要と考えられていた（今でも多くの病院が入院管理下で行っている）下肢静脈瘤の根治的ストリッピング手術は、今では日帰りで施行するのが何ら珍しいことではなくなっています。
1998年に私が外来で下肢静脈瘤のストリッピング手術を恐らく初めて行ったと思いますが、それ以来、複数の医療機関で外来ストリッピング手術が行われるようになって来ました。
標準的な手技を持っている血管外科医が慎重に手術をすれば、入院施設を準備しないで何ら問題なく日帰りで下肢静脈瘤の根治手術が可能であることが認識され出しています。
従来から、日本の医療機関は、病院を経営していくために、入院患者をいかに確保するかに注力しています。
そして下肢静脈瘤のストリッピング手術は入院が必要な、腰椎麻酔（下半身麻酔）や全身麻酔が必要とされてきました（今でも多くの病院の常識がそうです）。
そのために下肢静脈瘤ストリッピング手術を外来で行うという発想は、育まれてきませんでした。一方で下肢静脈瘤に悩む患者さんたちは入院という時間的経済的負担をかけてまで治療をするのに憚りがあり、なかなか治療に踏み込めずにいました。それが麻酔を工夫する（静脈麻酔や局所麻酔を応用する）ことにより外来で行えるようになって、多くの患者さん達が治療に踏み切ることができるようになりました。
１０年前に外来で初めて日帰りストリッピング手術を行った時は、術後のトラブルが発生した時のために、バックベットとしての病院を確保する必要があると判断していましたが、以来、数千例の日帰りストリッピング手術で術後トラブルのために入院を必要とした例は一例もありません。これだけの数の手術が問題なく行われていることを考えれば入院施設を伴わなくても安全に行うことができると判断しています。
もちろん医療行為には１００％ということはありませんが、前述したように標準的な血管外科医が慎重に治療を行えば、何ら問題なく外来で下肢静脈瘤のストリッピング手術を行うことはできます。私のほかにも最近では何人かの先生方が同じように問題なく日帰りストリッピング手術を行っています（むろん入院施設を持たずに）。
最近、「入院施設がないのに日帰り手術をするのはどうなのか。」という、いまさらの質問が一般のドクターからあったり、古いレーザーを使っているにも拘らず最新レーザーを使っているように情報を流している医療機関があったり、両脚の静脈瘤は入院治療が必要だ、と誤解を招く情報を流している日帰り手術センターがあったり、気になる点が多かったものですから、長々と所感を書き連ねてしまいました。
先日、両足の静脈瘤の日帰り手術を受けるために九州から一念発起してわざわざ上京してきた８８歳のおじいちゃんが相談にいらっしゃいました。聞けば、東京の下肢静脈瘤専門病院で治療（日帰りもしくは入院で）をしてもらうためにわざわざ来たのに、心臓が悪いからという理由で手術を断られたとのこと、Ｄクリニックで何とかしてもらえないかという話でした。こちらで調べた所、確かに８８歳に相当する心臓機能の低下はありましたが、日常生活を問題なく行っているしっかりとしたおじいちゃんでしたので、ストリッピング手術でもレーザー治療でも問題なく行える旨をご説明した所、非常に喜んでレーザー治療を受けて（もちろん日帰り外来手術）元気に戻られました。後日、九州からお礼のお電話を頂戴し非常に満足感を覚えたのを思い出します。同じように入院施設を持つ医療機関で断られて、Ｄクリニックで治療をしたケースが何例かあります。
Ｄクリニックは開院以来８年間入院管理施設を持たずに、下肢静脈瘤の日帰り手術を問題なく行ってきております。
下肢静脈瘤に悩み続けているのに治療に踏み込めない方々、どうぞご安心の上ご相談にいらして下さい。
