コーナーの後半でコメンテーターの鳥越様が「下肢静脈瘤の予防法」について詰問されておりましたが、私のアドバイスが不十分だったのかもしれません。下肢静脈瘤は、一旦発生すると自然には治らず確実に進行しますので、その予防法は、視聴者の方にとって非常に重要なテーマだと思います。改めて解説させていただきます。
肉眼的にボコボコとした典型的な下肢静脈瘤が発生・進展する機序は、下記の如く概説できます。
① 何らかの原因で深部静脈の内圧が高まり、表在静脈が深部静脈に合流する部分の逆流防止弁にかかる血液圧が上昇する。
→②　その逆流防止弁が破綻する。
→③　深部静脈の血流が表在静脈に流れ込む（逆流）。
→④　逆流した血液は、末梢血管内の逆流防止弁をドミノ倒しの如く破壊する。
→⑤　逆流した血液により表在静脈が膨らみやすい箇所から膨らむ。
→⑥　深部静脈からの逆流量は徐々に増えていき、下肢静脈瘤の症状は徐々に進行する。
　
②が発生してしまうと下肢静脈瘤の症状は一方向に進展してしまいます。圧迫ストッキ
ングを履くことは⑤を抑えて、症状の進行を遅らせることにはなりますが、①→②以下を完全に止めるものではありません。実際、弾性ストッキングは厚手のため夏場は着用しにくく、厚力が強いために脱着が大変で日常的には使用しにくいので、全く下肢静脈瘤の無い人にとっての予防法としてはあまり適切ではありません。ただし、増大した子宮のために深部静脈の圧が高まっていて、かつホルモンの影響で血管が柔らかく膨らみやすい妊婦さんにはマタニティ用の圧迫ストッキングを着用するのは下肢静脈瘤発症予防の点で非常に有効です。
　予防法として最も重要なのは、①の深部静脈圧が高まって表在静脈が深部静脈に合流する弁への血液圧が高まらないようにすることです。
　そのためには、まず、血液自体が重くならない、すなわち血液中の水分が枯渇したり、血液の粘度が高くならないようにすることが重要です。つまり、脱水にならないように十分に水分を摂取する習慣をつける、ドロドロの血液にならないように緑黄色野菜を豊富に含んだバランスの取れた食生活に心がける、感染症にかからないようにする、などがポイントになります。
　また、腹圧があがると深部静脈の圧が高くなりますので、太り過ぎないようにすることも重要です。深部静脈の圧には重力も関与します。立ちっぱなしの時間が長すぎるのも避けるべきです。
　そして、脚の筋肉は第二の心臓とも呼ばれるように、脚の深部静脈の中にたまっている血液を筋肉のポンプ作用で心臓に押し戻す作用があります。その意味で脚の筋肉を衰えさせないようにすることは非常に重要です。番組で提案されていた足台昇降も良いですが、毎日のウオーキング（30分程度）の励行で十分筋力維持に繋がります。水中ウオーキングができれば尚更ベターです。浮力の影響で血液は軽くなり、水圧が血管のふくらみを抑え、水中歩行では陸上歩行よりも筋肉の収縮が強く求められるので合理的に筋肉が補強されるなど、水中は下肢静脈瘤の予防環境としては理想的な要因を多くもっています。エコノミークラス症候群は下肢静脈瘤の発症にかかわる可能性があります。狭い所でじっとしているのは良くありません。長時間飛行機に乗るときは足首をまわす、座ったままでも踵（かかと）の上げ下げを行うのも有効な予防法になるでしょう。
　まとめますと、
① 脱水にならないよう十分水分を取る。
② 緑黄色野菜を十分に含むバランスの取れた食事に心がける。
③ 免疫力を下げないように十分な睡眠をとりストレスを避ける。
④ 太らない。
⑤ 立ちっぱなしを避ける（歩き回ったほうが良い）。
⑥ 毎日30分のウオーキングを励行する（水中歩行は尚ベター）。
⑦ 狭い所でじっとする状態を避ける。そのような時は足首を回したり、踵の上げ下げをしたり、背伸びをしたりなどして、脚・腹部の筋肉を動かす。
が、ポイントになります。
　
今後も医療に関することで何かございましたらお気軽にご相談下さい。

下肢静脈瘤治療に関する治療法・治療技術の変化は目覚しく、今まで治療に躊躇されていた方々が治療に踏み切るケースが大変増えてきました。下肢静脈瘤は、悩まれる患者さんの数が非常に多いのに対して、患者さんのニーズに対応できる医療機関が少ないのと、一方で、実績が無くてもインターネットなどで誇大広告を掲げる医療機関の情報に患者さんが混乱し、最良の治療を享受できないケースが散見されます。古いレーザーを使用しているにも拘らず先端レーザーを使用しているように誤解を招く情報を流したり、米国の最新の医療を導入しているという宣伝文句で中身が伴わない医療機関などに対するクレームの声が患者さん方から聞かれます。下肢静脈瘤の治療法の進歩は目覚しく、経験豊富なドクターが適切な治療機器で丁寧に治療すれば非常に高い治療効果と治療に対する高い満足度が得られています。折角の良い治療法が、誇大広告や不十分な治療法で提供されて患者さんの誤解を生み、かつ患者さんに不利益が生じるとすれば非常に残念なことです。

下肢静脈瘤はその症状のバリエーションが豊富で、治療が複数回必要なものもありますが、適切なレーザー機器が出現してから、細かいものから大きいものまで殆ど全てのタイプの静脈瘤に外来治療で対応することができるようになりました。しかし静脈瘤はその性質上治療期間がのべ数ヶ月以上必要になることもあり、経験豊富な血管外科医が丁寧に管理しないと治療効果が不十分になる恐れがあります。また、最新の治療法は米国や欧米の機器を用いますが、日本人と欧米人では、体質や皮膚質が大きく異なるので日本人には日本人に最も合った治療法（レーザーの種類・出力）が選択されているかどうかということも重要です。

下肢静脈瘤の症状に応じて使用する先端レーザー機器は異なります。以下に簡単に解説します。

①足首周囲や、太もも、ふくらはぎの周囲など脚のいたるところに発生する赤、青の細かい血管いわゆる網目状、くもの巣状の静脈瘤には、体外照射タイプのロングパルスYAGレーザーやIPL（スーパーフォト）を用います。脚全体を処置する場合は1時間程時間を要します。処置後速やかに帰宅でき生活制限はありません。数回に分けて処置が必要になることがあります。このタイプは硬化療法という注射の治療で対応できる場合もありますが、硬化療法は細かい静脈瘤には不向きなのと処置の後暫く弾性ストッキングをはかなければいけないこと、処置後色素沈着（しみ）や硬いしこりが暫く残ることなどのデメリットがあります。レーザーはこれらのマイナス面を解消した画期的な治療法です。

②ふくらはぎ、膝下から太股にかけてのボコボコとした血管いわゆる伏在型の静脈瘤は、血管内レーザー（エンドレーザー）を用います。エンドレーザーとしてはロングパルスYAGレーザーが優れものです。逆流点の血管の処理をするか、それを省いて簡単な処置のみにとどめるかは、医療機関によって差があるところです。安全で根治性の高い治療法が提供されているかどうかがポイントになります。このタイプの静脈瘤に対する従来からの治療法は病的な血管を取り除く（抜去する）ストリッピング手術と呼ばれるものですが、これは一般病院では入院が必要だったり神経損傷など体へのダメージがレーザーよりも大きくなります。適切なレーザーを用いて適切な血管の処理をすることにより、高い治療効果が得られ、かつ手術後すぐ帰宅でき、術後の生活制限も殆どなく社会復帰することができるようになっています。

以上、症状に応じて複数のレーザー機器を使い分ける必要があり、それぞれのレーザー機器も、程度や人種差、個人差に応じて、臨機応変に設定や手法を変えなければいけません。医療機関によって治療内容や結果に差異が生じる可能性がありますので注意が必要です。

今回の学会発表では、2000年10月より2006年12月までに下肢静脈瘤の日帰り手術を受けられた方々の中から無作為に抽出した425名のアンケート調査に基づいて、北青山Dクリニックでの下肢静脈瘤日帰り手術による①症状改善度②合併症発症率③治療に対する満足度の3点を集計致しました。喜ばしいことに大変良好な治療成績と満足度が得られました。ご協力頂いた方々にこの場を借りてお礼申し上げます。

今回の国際静脈学会で、年間のレーザー症例が100以上だと国際的に有数な医療機関であることが確認できました。我々は、年間300肢以上のレーザー治療実績を維持しており、それは国内のみならず米国を含む医療先進国の中でもトップクラスの実績であると言えます。これは非常に喜ばしいことであり、今後の診療にあたって大変勇気づけられました。

下肢静脈瘤に関して何かお悩みのことがございましたらお気軽にお声掛け下さい。

今後とも皆様方のご指導ご鞭撻のほど何卒宜しくお願い申し上げます。

 ※    北青山Dクリニックの下肢静脈瘤日帰り手術の特徴

 ① 波長の長い（1320nm）最新型のロングパルスYAGレーザーを採用している。（治療効果が高く合併症が少ないタイプのレーザー。国内ではこのレーザーで実績のある医療施設がまだ少ない。）

② 根治性と安全性を重視して、静脈瘤起始部の枝の処理をしっかりと行っている。（一般的には、手術時間が短いと言う理由で枝の処理をしない簡単な施術が選ばれることが多い。その治療法だと再発率が大きく、傷口が脚の露出部分になるため痕が目立つ。）

③ 国内で最も早くから日帰り治療を実施しており、レーザー治療に関しては国際的にもトップクラスの実績を維持している。
 

1998年に私が外来で下肢静脈瘤のストリッピング手術を恐らく初めて行ったと思いますが、それ以来、複数の医療機関で外来ストリッピング手術が行われるようになって来ました。

標準的な手技を持っている血管外科医が慎重に手術をすれば、入院施設を準備しないで何ら問題なく日帰りで下肢静脈瘤の根治手術が可能であることが認識され出しています。

従来から、日本の医療機関は、病院を経営していくために、入院患者をいかに確保するかに注力しています。

そして下肢静脈瘤のストリッピング手術は入院が必要な、腰椎麻酔（下半身麻酔）や全身麻酔が必要とされてきました（今でも多くの病院の常識がそうです）。

そのために下肢静脈瘤ストリッピング手術を外来で行うという発想は、育まれてきませんでした。一方で下肢静脈瘤に悩む患者さんたちは入院という時間的経済的負担をかけてまで治療をするのに憚りがあり、なかなか治療に踏み込めずにいました。それが麻酔を工夫する（静脈麻酔や局所麻酔を応用する）ことにより外来で行えるようになって、多くの患者さん達が治療に踏み切ることができるようになりました。

１０年前に外来で初めて日帰りストリッピング手術を行った時は、術後のトラブルが発生した時のために、バックベットとしての病院を確保する必要があると判断していましたが、以来、数千例の日帰りストリッピング手術で術後トラブルのために入院を必要とした例は一例もありません。これだけの数の手術が問題なく行われていることを考えれば入院施設を伴わなくても安全に行うことができると判断しています。

もちろん医療行為には１００％ということはありませんが、前述したように標準的な血管外科医が慎重に治療を行えば、何ら問題なく外来で下肢静脈瘤のストリッピング手術を行うことはできます。私のほかにも最近では何人かの先生方が同じように問題なく日帰りストリッピング手術を行っています（むろん入院施設を持たずに）。

最近、「入院施設がないのに日帰り手術をするのはどうなのか。」という、いまさらの質問が一般のドクターからあったり、古いレーザーを使っているにも拘らず最新レーザーを使っているように情報を流している医療機関があったり、両脚の静脈瘤は入院治療が必要だ、と誤解を招く情報を流している日帰り手術センターがあったり、気になる点が多かったものですから、長々と所感を書き連ねてしまいました。

先日、両足の静脈瘤の日帰り手術を受けるために九州から一念発起してわざわざ上京してきた８８歳のおじいちゃんが相談にいらっしゃいました。聞けば、東京の下肢静脈瘤専門病院で治療（日帰りもしくは入院で）をしてもらうためにわざわざ来たのに、心臓が悪いからという理由で手術を断られたとのこと、Ｄクリニックで何とかしてもらえないかという話でした。こちらで調べた所、確かに８８歳に相当する心臓機能の低下はありましたが、日常生活を問題なく行っているしっかりとしたおじいちゃんでしたので、ストリッピング手術でもレーザー治療でも問題なく行える旨をご説明した所、非常に喜んでレーザー治療を受けて（もちろん日帰り外来手術）元気に戻られました。後日、九州からお礼のお電話を頂戴し非常に満足感を覚えたのを思い出します。同じように入院施設を持つ医療機関で断られて、Ｄクリニックで治療をしたケースが何例かあります。

Ｄクリニックは開院以来８年間入院管理施設を持たずに、下肢静脈瘤の日帰り手術を問題なく行ってきております。

下肢静脈瘤に悩み続けているのに治療に踏み込めない方々、どうぞご安心の上ご相談にいらして下さい。

さて、混合診療禁止ルールというものがあるのをご存知ですか。

混合診療禁止ルールというのは、「ある疾患に対する一連の診療行為に保険診療と自由(自費）診療を混合できない」というルールですが、非常にわかりにくいところがあります。

例えば下肢静脈瘤の診察・治療を希望して皆さんが来院したとします。初診の検査の際には治療法を決められずに診療を終了しました。その際は診断のみですので保険診療によって会計したとしましょう。後日、エンドレーザー治療を希望して来院し治療を受けたとします。その時の会計はもちろん自費扱いになるのですが、初診の際の診療費も自費扱いと計算されて差額を後から払わなければいけないのです。すなわち、ある疾患の診察・治療をしていく中で、初めに保険診療で始めて途中から自費診療を行うことはできないのです。そのような事態になった場合ははじめの保険診療分も全て自費扱いとして精算しなければいけません。このような複雑な現実離れしたルールがまだまかり通っています。このため医療現場も患者さんもしばし混乱し誤解が生じることが多いのですが、決められたルールですので守らないわけにはいきません。混合診療禁止ルールにも例外がいくつかありますが、原則、一つの疾患の一連の医療行為は、全て保険診療で行うか、もしくは全て自費診療で行うかのどちらかなのです。

すなわち、Ｄクリニックでは、ストリッピング手術を希望する方には、初診から全て保険診療で、エンドレーザー治療を希望する方には、同じく初診から全て自費診療で対応しています。

皆様のご理解をお願い致します。

匿名のアンケート形式で皆様にご協力を仰ぎました。

対象は、2000年10月～2006年までの間にＤクリニックで日帰り手術を受けられた方々の中から無作為に抽出した736名。その50.8%にあたる374名の方がアンケートに答えてくださいました。

治療に対する満足度調査結果は以下のとおりです。

大満足227名（60.7%）、やや満足128名（34.2％）、何とも思わない2名（0.53%）、やや不満11名(2.9%）、大変不満2名（0.53%）でした。

大満足、やや満足を合わせると355名（95%）の方々が満足していただいた結果となりました。

不満という方々の具体的な意見を見ると、まだ回復途上の症状経過に関することや、健康保険が利かないコストに関する声が中心で、治療の本質に関わる不満というわけではありませんでした。

正直、この結果にはホッとしています。

このアンケート結果は本年6月に京都で開催される日本静脈学会での講演で報告する予定です。

皆様の声を参考にして、今後の診療の質を更に高められるように精進を続けたいと考えております。

ご協力いただきました皆様にこの場を借りてお礼を申し上げます。

お忙しい中、好意的にご協力いただき大変ありがとうございました。

今後とも宜しくお願い致します。

北青山Ｄクリニック

院長　阿保義久

回答：　今では、下肢静脈瘤は日帰り手術がスタンダードとなりつつあります。10年前に、根治的なストリッピング手術を、私が国内で初めて外来日帰り手術で行ってから、徐々に日帰り手術を行う医療機関が増えてきました。そもそも下肢静脈瘤は罹患人口が多いにも拘らず、入院が必要で治療負担が大きいために医療サイドも患者サイドもなかなか治療に踏み切れない疾患のひとつでした。日帰りで問題なく行えることが示せるようになってから、長年治療に踏み切れずに悩んでいた患者さんたちが、気軽に治療を受けられるようになってきたのです。この10年来ストリッピング手術、そして最近の3年間は質の高いレーザー治療も、提供し続けておりますが、患者さん方の満足度は非常に大きく、我々もやりがいのある治療です。

私が、入院手術でしか行えなかった、下肢静脈瘤の根治手術（ストリッピング手術）を、日帰りで行うようになったいきさつと、その後の日帰り手術の推移をレポートしたものをつけます。

伏在型の下肢静脈瘤（ボコボコと浮かび上がるタイプ）の根治的な手術として、20世紀初頭からストリッピング手術（抜去切除手術）が行われてきた。

20世紀後半までは、ストリッピング手術は、下半身麻酔や全身麻酔下で施行されることが常識で切除範囲も下肢全長にわたるため、手術後1週間以上の入院が必要であった。

1990年代後半、当時慶応大学血管外科の折井医師のチームが高位ケッサツと硬化療法を組み合わせることで、日帰りで伏在型の下肢静脈瘤の治療を行う方法を実践し出した。通常１週間以上の入院を要するとされていた下肢静脈瘤の治療が外来で行えるということで当時は画期的な治療法だったが、再発率が大きいということが難点で、入院して行うストリッピング手術がやはり根治的な治療と評価された。

1998年、東大血管外科の阿保医師が麻酔法を工夫し（局所麻酔と静脈麻酔の組み合わせ）、その根治的ストリッピング手術を国内で初めて日帰り（外来）手術で行うことに成功した。以後、下肢静脈瘤のストリッピング手術が日帰りで全く問題なく行えることが判明し、他のドクター達も日帰り手術の実施を追従した。根治的な手術が完全に日帰り（在院時間数時間）で問題なく行えることが示された点で、日帰りストリッピング手術の発案は、当時は常識を覆すものであった。

以降、阿保医師が開設した「北青山Ｄクリニック」、次いで、阿保医師の手法を踏襲した医科歯科大学のチームが中心となって「あしのクリニック」が下肢静脈瘤の日帰り手術を精力的に行ってきた。

下肢静脈瘤の日帰りストリッピング手術が安定して供給されてから5年ほど経過して、最新のロングパルスヤグレーザーによる血管内治療の効果が良好であることが米国で示された。医科歯科大学の血管外科チームがそのレーザー治療の臨床試験を行い問題がないことを確認。北青山Ｄクリニックが東京都で初めてエンドレーザー治療を開始。現在までエンドレーザー治療を国内施設の中で最も多く安定提供している。　（文責　アークワイズ）

最近では、下肢静脈瘤の日帰り手術が当たり前のことになってきましたが、10年前には下肢静脈瘤の根治手術であるストリッピング手術を日帰りで行う発想など全くありませんでした。国内のどこの医療機関でも日帰りでストリッピング（下肢静脈瘤の根治手術で血管を抜去する手技）を行っている所は見つかりませんでした。

私が総合病院で下肢静脈瘤のストリッピング手術を入院管理で行っていた頃から、麻酔の抜けが早い患者さんは、手術翌日から普通に歩けるし、日帰りでストリッピングが行えるのではないかと考えていました。

今から10年前になりますが、アルバイトで勤務していた都内のとあるクリニックで日帰りのストリッピング手術を試験的に行ってみることにしました。今までどこでも行われていなかったクリニックでのストリッピング日帰り手術を、患者さんの協力もあって、問題なく行うことができました。それほど難しい麻酔を用いたわけではなかったので、日帰りストリッピング手術が問題なく行えることが示されてもあまり感動はなかったのですが、患者さん達や他の医療スタッフは、いたく喜び、感動していたのを覚えています。

入院施設の全くない普通のクリニックで下肢静脈瘤の根治手術であるストリッピング手術が問題なくおこなえることを10年前に証明したことになります。それ以前も、確かにクリニックで日帰りの静脈瘤治療を行っている所はありましたが、ストリッピングではなく、高位ケッサツ手術と硬化療法を組み合わせた根治度が低い治療法でしか日帰り治療は行われていませんでした。再発が多いために高位ケッサツ術は根治手術として普及しなかったわけです。

その後、日帰りでストリッピング手術が問題なく行えることを同僚や後輩のドクター達にも伝え、徐々に下肢静脈瘤の根治手術であるストリッピングが日帰り手術として普及してきています。私と同じように、クリニックレベルでストリッピングの日帰り手術を行っていたドクターが当時他にいたかどうかはわかりませんし、最初に始めたからどうだということではないのですが、自分で言うのもなんですが、少なくとも関東圏では下肢静脈瘤の日帰り根治手術に関しては自分がパイオニアだと自負しています。最近下肢静脈瘤治療に関して、誇大広告をする医療機関が目に付くものですから、日帰りストリッピング手術のoriginをお話させていただきました。

質問：

本来、入院治療で行ってきた手術がなぜ日帰りで行えるのですか？

回答：

下肢静脈瘤の根治的な手術として、ストリッピングとよばれる血管を抜去する手術が以前から行われておりますが、手術を行う際の麻酔は全身麻酔か下半身麻酔しか用いられてきませんでした。これらの麻酔を使用した場合、手術後、原則として入院による経過観察が必要です。麻酔法を工夫して静脈麻酔や局所麻酔を用いることにより、日帰りでストリッピングを行っても問題がないことがわかってきました。むしろ、日帰りのように術後在院時間が短く早く日常生活に復帰する方が、血栓症などの重大な合併症が起こりにくいこともわかってきました。ただし、ストリッピングの場合は、その後の通院が可能であることが前提で行われることが多いようです。それに対してエンドレーザー治療は体へのダメージが少ないので、日帰りはおろか治療直後に歩いて帰ることができ、術後の経過観察の頻度も非常に少なくてすみます。ですから、遠方の方でも、日帰りで治療を受けることが現実のものとなりました。

最近就寝時に朝方毎晩つるようになり、心配です。血圧も高く降圧剤を服用しています。静脈瘤で命にかかわることもないとは言えないようなので、お聞きしたいと思います。

痛みなどの症状は殆どありませんが、右ふくらはぎに２年ほど前から出てきて  徐々に前のすねの方に広がっていますので不安です。町医者の診断で、28歳  で男では珍しいと言われました。職業柄、立ち仕事というよりも座った状態が  多いです。

質問：

最初は血管が見えるくらいだったのに　産後立っていると足にちくっとした痛みを感じその部分を見ると血管が膨れてくるようになってきました。一子出産後痛みを感じるようになり痛みも時々だったので気になりませんでしたが最近では毎日痛みを感じます。　目に見えてぼこぼこした箇所は両足一箇所ずつなのですが　血管がうきでていない箇所も同じ痛みを感じることがあり　その痛みは新たな箇所での進行を意味するのでしょうか？　どこまで進行したら、どういう状態になったら手術しないといけないのでしょうか？　

質問例：

就眠中にすごく足が痛くて眠れません。つることもよくあります。
早く手術をしたほうがいいのでしょうか？